Топографическая анатомия грудной полости: границы, стенки, серозные полости и их содержимое. Синдром внутриплеврального напряжения и оперативные способы его устранения. Синдром медиастинального напряжения и оперативные способы его устранения. Дренирование средостения: показания и способы выполнения.

Грудная полость: верхняя граница — яремная вырезка, ключицы, VII шейный позвонок; нижняя — мечевидный отросток, реберные дуги, XII грудной позвонок. Стенка: кожа, ПЖК, поверхностная фасция (капсула молочной железы), собственная фасция (футляры мышц), большая и малая грудные мышцы, межреберные промежутки (наружные и внутренние межреберные мышцы, сосудисто-нервный пучок: вена сверху, артерия, нерв снизу), внутригрудная фасция, предплевральная клетчатка, плевра. Молочная железа: между III-VI ребрами, окологрудинной и передней подмышечной линиями; лимфоотток в подмышечные узлы (Зоргиуса, Роттера, транспекторально) и дополнительные пути. Плевра: париетальная и висцеральная, синусы (реберно-диафрагмальный). Средостение: переднее, среднее, заднее. Корень легкого: бронх, легочные артерия и вены, нервы, лимфоузлы. Пункция плевры: VII-VIII межреберье по лопаточной/среднеподмышечной линии по верхнему краю ребра. Торакоцентез: дренирование плевральной полости. Мастэктомия: удаление молочной железы с лимфоузлами.

Топографическая анатомия грудной полости: границы, стенки, серозные полости и их содержимое. Синдром внутриплеврального напряжения и оперативные способы его устранения. Синдром медиастинального напряжения и оперативные способы его устранения. Дренирование средостения: показания и способы выполнения.

Границы: Верхняя – вдоль яремной вырезки, по верхнему краю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям и по условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя – от основания мечевидного отростка, по краям реберных дуг до Х ребер, откуда по условным линиям через свободные концы XI и XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка. Область груди отделяют от верхних конечностей слева и справа линией, проходящей спереди по дельтовидно-грудной борозде, а сзади – по медиальному краю дельтовидной мышцы.

Послойная топография грудной стенки по среднеключичной линии.

Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна за исключением области грудины и задней срединной области.

Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии, являющиеся ветвями внутренней грудной, латеральной грудной и задних межреберных артерий, поверхностные нервы, происходящие из межреберных и надключичных нервов шейного сплетения.

Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной железы.

Молочная железа.

Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого (ключично-грудная фасция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. В области грудины фасция переходит в переднюю апоневротическую пластинку, которая сращена с надкостницей (мышечного слоя в этой области нет).

Большая грудная мышца.

Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространсто.

Малая грудная мышца.

Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство – в этих пространствах могут развиваться субпекторальные флегмоны.

Межреберный промежуток– комплекс образований (мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя соседними ребрами.

Наиболее поверхностно располагаются наружные межреберные мышцы, которые выполняют межреберье от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. В области реберных хрящей мышцы сменяются фиброзными волокнами наружной межреберной перепонки. Волокна наружных межреберных мышц идут в направлении сверху вниз и сзади наперед.

Глубже наружных располагаются внутренние межреберные мышцы, направление волокон которых обратно ходу наружных межреберных мышц, т. е. снизу вверх и сзади наперед. Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от углов ребер до грудины. От углов ребер до позвоночного столба их заменяет тонкая внутренняя межреберная перепонка. Пространство между наружными и внутренними межреберными мышцами выполнено тонким слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы.

Межреберные артерии могут быть разделены на передние и задние. Передние артерии являются ветвями внутренней грудной артерии. Задние межреберные артерии, кроме двух верхних, которые отходят от реберно-шейного ствола подключичной артерии, начинаются от грудной аорты.

Межреберная вена расположена выше, а межреберный нерв – ниже артерии. От углов ребер до средней подмышечной линии сосуды межреберья скрыты за нижним краем ребра, а нерв проходит вдоль этого края. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выходит из-под нижнего края ребра. Руководствуясь строением межреберного промежутка, проколы грудной клетки целесообразнее проводить в VII-VIII межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями по верхнему краю нижележащего ребра.

Внутригрудная фасция более выражена в передних и боковых областях грудной стенки, менее – у позвоночного столба.

Предплевральная клетчатка.

Плевра.

Молочная железа

Скелетотопия: между III и VI ребрами сверху и снизу и между окологрудинной и передней полмышечной линиями с боков.

Строение. Состоит из 15-20 долек, окруженных и разделенных отростками поверхностной фасции. Дольки железы располагаются радиально, вокруг соска. Каждая долька имеет свой выводной, или млечный, проток диаметром 2-3 мм. Млечные протоки радиально сходятся к соску и у его основания ампулообразно расширяются, формируя млечные синусы, которые кнаружи вновь суживаются и открываются на верхушке соска точечными отверстиями. Количество отверстий на соске обычно меньше, чем число млечных протоков, так как некоторые из них у основания соска соединяются между собой.

Кровоснабжение: ветви внутренней грудной, латеральной грудной, межреберных артерий. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, отдельные ветви которой вливаются в подмышечную вену.

Иннервация: латеральные ветви межреберных нервов, ветви шейного и плечевого сплетений.

Лимфоотток.Лимфатическая система женской молочной железы и расположение регионарных лимфатических узлов представляют большой практический интерес в связи с частым поражением органа злокачественным процессом.

Главный путь оттока лимфы – в подмышечные лимфатические узлы по трем направлениям:

через передние грудные лимфатические узлы (Зоргиуса и Бартельса) по наружному краю большой грудной мышцы на уровне второго-третьего ребра;

интрапекторально – через узлы Роттера между большой и малой грудными мышцами;

транспекторально – по лимфатическим сосудам, пронизывающим толщу большой и малой грудных мышц; узлы расположены между их волокнами.

Дополнительные пути оттока лимфы:

от медиального отдела – в лимфатические узлы по ходу внутренней грудной артерии и переднего средостения;

от верхнего отдела – в подключичные и надключичные узлы;

от нижнего отдела – в узлы брюшной полости.

Диафрагма

Диафрагма представляет собой мышечно-фасциальное образование, основу которого составляет широкая, относительно тонкая мышца, имеющая вид купола, выпуклость которого обращена кверху в сторону грудной полости. Представлена диафрагма двумя отделами: сухожильным и мышечным.

Сухожильная часть образует правый и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены.

Мышечный отдел диафрагмы, соответственно точкам ее фиксации по окружности нижней апертуры грудной клетки, делится на три части: поясничную, грудинную и реберную.

Поясничная часть начинается от четырех верхних поясничных позвонков двумя ножками – правой и левой, которые, образуя перекрест в виде цифры 8, формируют два отверстия: аортальное, через которое проходят нисходящая часть аорты и грудной лимфатический проток и пищеводное – пищевод и блуждающие стволы. Между мышечными пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная, полунепарная вены и внутренностные нервы, а также симпатический ствол.

Грудинная часть начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины.

Реберная часть начинается от VII-XII ребер.

Слабые места:

пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) – между поясничной и реберной частями диафрагмы;

грудинно-реберные треугольники (правый – щель Моргарьи, левый – щель Ларрея) – между грудинной и реберной частями диафрагмы.

В этих мышечных щелях соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти участки диафрагмы могут быть местом образования диафрагмальных грыж, а при разрушении фасций нагноительным процессом возникает возможность перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. К слабому месту диафрагмы относится так же пищеводное отверстие.

Кровоснабжение: внутренние грудные, верхние и нижние диафрагмальные, межреберные артерии.

Иннервация: диафрагмальные, межреберные, блуждающие и симпатические нервы.

Средостение – пространство, выполненное комплексом органов и сосудисто-нервных образований, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди, сзади и снизу – внутригрудной фасцией, за которой спереди расположена грудина, сзади – позвоночный столб, снизу – диафрагма.

Классификация:

Верхнее средостение включает все анатомические образования, лежащие выше условной горизонтальной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких. Содержимое: дуга аорты; плечеголовной ствол; левая общая сонная артерия; левая подключичная артерия; вилочковая железа; плечеголовные вены; верхняя полая вена; диафрагмальные нервы; блуждающие нервы; возвратные гортанные нервы; трахея; пищевод; грудной лимфатический проток; паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Переднее средостение расположено ниже указанной плоскости, между грудиной и перикардом. Содержимое: рыхлая клетчатка; окологрудинные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы; вилочковая железа и внутригрудные артерии.

Среднее средостение

Содержимое: перикард; сердце; восходящая часть аорты; легочный ствол; легочные артерии и легочные вены; правый и левый главные бронхи; верхний сегмент верхней полой вены; правый и левый диафрагмальные нервы; перикардио-диафрагмальные артерии и вены; лимфатические узлы и клетчатка.

Заднее средостение находится между перикардом и позвоночным столбом. Содержимое: нисходящая часть аорты; пищевод; блуждающие нервы; пограничный симпатический ствол и большой и малый чревные нервы; непарная вена; полунепарная вена; добавочная полунепарная вена; грудной лимфатический проток; лимфатические узлы и клетчатка.

Плевра

Плевра образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры – висцеральным и париетальным имеется щелевидное пространство, которое называется плевральной полостью. В зависимости от области, которую выстилает париетальная плевра, в ней различают:

реберную,

диафрагмальную,

медиастинальную плевру.

Части плевральной полости, которые располагаются в местах перехода одного участка париетальной плевры в другой, называются плевральными синусами:

реберно-диафрагмалъный синус;

реберно-медиастинальный синус;

диафрагмо-медиастинальный синус.

Легкие

В каждом легком различают три поверхности: наружную, или реберную, диафрагмальную и медиальную.

Каждое легкое разделено на доли. В правом легком выделяют три доли – верхнюю, среднюю и нижнюю, в левом две доли – верхнюю и нижнюю. Легкие разделены также на сегменты. Сегмент – участок легкого вентилируемый бронхом третьего порядка. В каждом легком различают 10 сегментов.

На медиальной поверхности каждого легкого располагаются его ворота. Здесь находятся составляющие корень легкого анатомические образования: бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды и нервы, лимфатические узлы. Скелетотопически корень легкого располагается на уровне V-VII грудных позвонков.

Синтопия компонентов корня легкого

Сверху вниз: в правом легком – главный бронх, легочная артерия, легочные вены; в левом – легочная артерия, главный бронх, легочные вены.

Спереди назад – в обеих легких располагаются вены, затем артерия и заднее положение занимает бронх.

Перикард

Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, который окружает сердце, восходящую часть аорты до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, отверстия полых и легочных вен. В перикарде различают слои:

наружный (фиброзный);

2. внутренний (серозный):

• париетальная пластинка;

• висцеральная пластинка (эпикард) – покрывает поверхность сердца.

В тех местах, где эпикард переходит в париетальную пластинку серозного перикарда, образуются пазухи:

поперечная, расположенная в области восходящей части аорты и легочного ствола;

косая – находится в нижней части заднего отдела перикарда;

передне-нижняя, располагающаяся в том месте, где перикард заходит в угол между диафрагмой и передней грудной стенкой.

Особенности грудной клетки у новорожденных и детей

Характерной особенностью грудной клетки детей первого года жизни является расположение ребер, особенно нижних (горизонтальное, углы между ними и позвоночником приближаются к прямым, межреберные промежутки относительно широкие), и форма верхней апертуры (в виде вытянутого вперед овала, к 3-6 месяцам становится округлой). На втором году жизни, в связи с изменением положения тела из горизонтального в вертикальное, постепенно сглаживаются реберно-хрящевые углы, и грудная клетка приобретает конусовидную форму. С возрастом происходит значительное увеличение верхних отделов груди по сравнению с нижними, вследствие развития мышц плечевого пояса, усиления дыхательной функции, уменьшения размеров брюшной полости и опускания куполов диафрагмы. К 12-13 годам формирование грудной клетки заканчивается.

Кожа груди у новорожденного и детей раннего возраста тонкая и нежная. Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, особенно в передних отделах. Сосок у новорожденного представлен в виде щелевидного углубления. В строении грудных желез существенных половых различий не выявляется.

У новорожденных собственная фасция очень тонкая, межфасциальные пространства выражены слабо и содержат незначительное количество рыхлой клетчатки.

Межреберные мышцы слабо дифференцированы, мышечные волокна тонкие, близко прилегают друг к другу, и пучки их разделены небольшим слоем волокнистой клетчатки. Межреберный сосудисто-нервный пучок располагается ближе к нижнему краю внутренний поверхности ребра. По мере развития грудной клетки сосудисто-нервный пучок все более прикрывается ребром и у 12-15-летних детей он лежит в реберной борозде.

Ребра у детей гибкие, эластичные. Надкостница ребер у маленьких детей толстая, рыхлая, поднадкостничный слой хорошо выражен, вследствие этого переломы ребер у них, как правило, бывают поднадкостничными.

Внутригрудная фасция у маленьких детей выражена слабо и соединена с париетальной плеврой. Параплевралъная клетчатка рыхлая, с отсутствием жировых включений. После 5 лет зоны прикрепления плевры и внутригрудной фасции к ребрам примерно такие же, как и у взрослых.

Аномалии развития грудной клетки

Врожденные деформации грудной клетки зависят от пороков развития позвоночника, ребер, грудины.

Отсутствие или несращение грудины объясняется остановкой развития грудины: валики, из которых образуется грудина, заложенные симметрично у медиальных концов ребер, не срастаются друг с другом. Ребра в таких случаях соединены между собой фиброзной пластинкой. Грудина может отсутствовать полностью, но чаще наблюдается частичное недоразвитие ее нижнего конца или рукоятки. Фиброзная пластинка на месте грудины при этой аномалии следует за дыхательными движениями, резко втягиваясь при вдохе и выпячиваясь при выдохе. С возрастом фиброзная пластинка становится плотнее, ее колебания уменьшаются. Дети с расщелинами и полным дефектом грудины могут развиваться нормально.

Воронкообразная грудь, при которой часть грудной и верхней части брюшной стенок воронкообразно углублены. Такая деформация носила название "грудь сапожника".

Килевидная грудь, при которой наоборот происходит выступание кпереди грудины.

Пороки развития молочной железы

Амастия – полное отсутствие молочных желез.

Полимастия – избыточное количество молочных желез.

Полителлия – избыточное количество сосков. Дополнительные молочные железы или соски обычно располагаются по "молочной линии", которая проходит от подмышечной ямки, вдоль переднебоковой поверхности груди и живота, к внутренней поверхности бедер.

Геникомастия – одностороннее или двухстороннее увеличение молочной железы. У мужчин эта патология встречается редко, она связана с гормональными нарушениями половых желез, гипофиза или коры надпочечников.

Врожденные диафрагмальные грыжи

Диафрагмальной грыжей называется выхождение органов брюшной полости в грудную через отверстие в диафрагме. Различают три основных вида врожденных грыж диафрагмы:

1. грыжи собственно диафрагмы:

• истинные диафрагмальные грыжи – органы брюшной полости выходят через дефект в диафрагме вместе с брюшиной, образующей грыжевой мешок;

• ложные диафрагмальные грыжи – грыжевой мешок отсутствует, а переместившиеся в грудную полость органы брюшной полости соприкасаются с органами грудной полости.

грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – кардиальный отдел желудка или желудок целиком смещается в заднее средостение.

передние диафрагмальные грыжи – возникают при наличии расширенного грудино-реберного треугольника, при которых органы брюшной полости смещаются в полость перикарда.

Пороки сердца

Пороки сердца подразделяются на врожденные и приобретенные. К врожденным порокам сердца относятся:

дефект межпредсердной перегородки;

дефект межжелудочковой перегородки, который приводит к сбросу крови в правый желудочек через дефект в мышечной или мембранозной части перегородки;

незаращенный артериальный проток (ductus arteriosus, Боталлов). Артериальный проток соединяет чаще всего общий ствол легочной артерии с нижней полуокружностью дуги аорты на уровне устья левой подключичной артерии. При его незаращении часть оксигенированной крови из аорты попадает в легочный ствол, далее в легкие. Это приводит к перегрузке левого предсердия и желудочка, вызывая их гипертрофию;

коарктация аорты. При стенозе перешейка аорты быстро прогрессирует гипертензия в сосудах верхней половины туловища и головного мозга. Больные находятся под угрозой кровоизлияния в мозг и других тяжелых последствий порока;

другие пороки (изолированный стеноз легочной артерии, триада, тетрада и пентада Фалло и др.). Приобретенные – недостаточность аортального и митрального клапанов.

Синдром внутриплеврального напряжения — это патологическое состояние при котором повышается давление в плевральной полости, развивается коллапс легкого, смещается средостение в сторону противоположную стороне поражения. В зависимости от патологического процесса различают внелегочное и внутрилегочное напряжение. К внелегочному напряжению приводят осложнения деструктивной пневмонии (выпотные и гнойные плевриты, пневмоторакс, пиоторакс, пиопневмоторакс и т. д.). Причинами внутрилегочного напряжения могут быть: острая лобарная эмфизема, острое вздутие кисты или стафилококковой буллы.

Клиническая картина.

Синдром внутриплеврального напряжения может развиться после приступа кашля. Наступает резкое ухудшение состояния. Ребенок ложится на бок, становиться беспокойным. Нарастает цианоз и одышка. Отмечается отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки. При перкуссии, когда попадает воздух в плевральную полость определяется тимпанит. При накоплении биологических жидкостей (гноя и др.) – укорочение перкуторного звука.

Аускультативно – ослабленное дыхание на стороне поражения. При бронхоплевральном свище может выслушиваться свистящий шум. Развивается плевропульмональный шок (тахикардия, нитевидный пульс, снижение АД). Нарушается динамика дыхания («парадоксальное дыхание»). Через некоторое время (15- 20 мин.) может наступить относительная субкомпенсация. Уменьшается одышка, цианоз, улучшается гемодинамика. Это временное улучшение обманчивое и иногда приводит в заблуждение врачей (задерживается проведение необходимых медицинских манипуляций).

Иногда формируется клапанный механизм синдрома внутриплеврального напряжения между бронхом и плевральной полостью. Развивается напряженный пневмоторакс. Состояние резко нарушается, усиливаются цианоз, одышка. При неоказании экстренной помощи может наступить смерть.

При плеврите, ограниченом пиопневмотораксе, пиотораксе может быть подострое течение внутриплеврального напряжения, когда типичные симптомы, перечисленные выше развиваются постепенно в течение несколько часов или дней.

На рентгенографии грудной клетки на стороне поражение отмечается повышение прозрачности и отсутствие легочного рисунка (пневмоторакс). Отмечается смещение средостения в «здоровую» сторону. Для пиопневмоторакса характерно наличие горизонтального уровня в плевральной полости. При пиотораксе – гомогенное затемнение в месте поражения.

Лечение.

В зависимости от состояния госпитализация больного в хирургическое или реанимационное отделение. Транспортировка с подачей увлажненного кислорода и в возвышенном положении.

Детям з напряженным пневмотороксом необходимо провести разгрузочную плевральную пункцию. Ее проводят в вертикальном положении или полулежа (в зависимости от состояния). В месте прокола проводят местную новокаиновую анестезию 0,5% раствором новокаина (1,0-2,0 мл.).

Для прокола используется игла для плевральных пункций с надетым на резинку 10 мл шприцом. Прокол делают по верхнему краю ребра. Что бы удалить воздух пункцию делают в 3-4 межреберье по среднеключичной линии. Для удаления жидкости прокол делают в 6-7 межреберье по средней или задней подмышечной линии. Глубина прокола обычно не более 2-3 см. (зависит от толщины грудной клетки). Попадание в плевральную полость ощущается внезапным прекращением сопротивления иглы (провалом).

При напряженном пневмотораксе отмечается «симптом шприца» при котором в момент попадании иглы в плевральную полость выталкивается поршень шприца скопившимся воздухом. При отсутствии этого симптома из плевральной полости шприцем медленно удаляют воздух и жидкость, причем перед каждым его отключением резинку пережимают зажимом. При извлечении иглы кожу вокруг прокола сжимают пальцами и затем обрабатывают клеолом.

При напряженном пневмотораксе, когда есть «симптом шприца» игла оставляется с открытым наружным концом (иглу обрабатывают стерильной салфеткой) или накладывают дренаж по методу Бюлау (к резинке иглы через стеклянный переходник подсоединяют длинную резиновую трубку и клапан, сделанный из отрезанного пальца перчатки).

В госпитальных условиях после предварительной пункции выполняют контрольную рентгенографию грудной клетки и, при сохранении условий, поддерживающих пневмоторакс, больному делают торакоцентез и плевральный дренаж.

МЕДИАСТИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (лат. mediastinum средостение; синдром) — сочетание симптомов сдавления сосудов, нервов и органов средостения.

В клин, практике М. с. наиболее часто наблюдается при травмах груди. Органы средостения могут сдавливаться воздухом, кровью, гноем, отечной или склерозированной жировой клетчаткой, увеличенными лимф, узлами, аневризмой аорты, кистой, опухолью. Больные жалуются на затруднение дыхания. Многие отмечают утолщение шеи, чувство тяжести и боли в груди или спине, головные боли. При сдавлении пищевода возникает дисфагия, при сдавлении возвратного гортанного нерва — охриплость голоса. Во время осмотра иногда выявляют асимметрию грудной клетки; в случаях сдавления верхней полой вены — выбухание клетчатки в области надключичных ямок, цианоз и отечность лица, шеи, рук и верхней части груди, расширение подкожной венозной сети. Иногда возникают мелкоточечные кровоизлияния в конъюнктиву. Цианоз резко усиливается при наклоне туловища вниз. Сдавление симпатического ствола сопровождается появлением синдрома Бернара— Горнера. Нередко отмечают тахикардию или брадикардию, нарушение сердечного ритма. При ларингоскопии иногда выявляют неподвижность одной или обеих голосовых связок, парез или паралич гортани. Венозное давление в сосудах верхних конечностей резко возрастает (в 2—3 раза).

В диагностике М. с. важное значение имеет рентгенол. исследование— рентгеноскопия, рентгенография, томография, а по специальным показаниям — эзофагография, верхняя кавография, аортография. Высокоинформативным методом является компьютерная томография. С диагностической целью используют также пункцию средостения и аспирационную биопсию, к-рую при необходимости производят под местной анестезией тонкой иглой в условиях рентгенол. контроля. Определенное диагностическое значение имеет и трахеобронхоскопия, однако у больных с М. с. и высоким давлением в системе верхней полой вены различные пункции и биопсии через бронхоскоп могут осложняться трудноостанавли-ваемым венозным кровотечением.

Леч. мероприятия при М. с. по возможности должны быть радикальными. Наиболее эффективны оперативные методы — ушивание раны трахеи или бронха, окончательная остановка кровотечения, дренирование абсцесса, резекция аневризмы аорты, удаление увеличенных лифм. узлов, гематомы, кисты или опухоли. При воспалительных (неспецифических и специфических) процессах в средостении назначают антибактериальную терапию, применяют кортикостероидные гормоны и протеолитические ферменты. У больных с лимфогранулематозом и злокачественными опухолями, к-рые невозможно удалить оперативным путем, применяют лучевую терапию и химиотерапию. Паллиативными мероприятиями при М. с. являются все меры декомпрессии, к-рые облегчают деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой систем: шейная меди-астинотомия, аспирация содержимого абсцесса или кисты, частичное удаление опухоли, наложение обходных сосудистых шунтов между системой верхней полой вены и правым предсердием или системами верхней и нижней полых вен, назначение мочегонных лекарственных средств.

Методы дренирования средостения при гнойных медиастинитах.

При отсутствии эффекта, ухудшении состояния больного, появлении признаков перехода воспаления в гнойно-деструктивную фазу показано хирургическое лечение. Если у больного сразу диагностирован гнойный медиастинит (абсцесс, флегмона средостения), показана экстренная операция — вскрытие гнойника, санация, дренирование средостения.  Тяжелое общее состояние больного гнойным медиастинитом, интоксикация, полиорганная недостаточность не только не служат противопоказанием к операции, а наоборот, делают ее экстренной, так как нет другой возможности устранить гнойный процесс в средостении.  Цель хирургического вмешательства при гнойных медиастинитах — вскрытие гнойника кратчайшим путем, удаление гноя и обеспечение адекватного дренирования. При гнойном медиастините применяют проточно-аспирационный метод дренирования с использованием двухпросветных трубок или нескольких дренажей.  Выбор хирургического доступа при гнойных медиастинитах определяется локализацией патологического процесса.

В зависимости от этого применяют следующие доступы:  • надгрудинный предплевральный при верхнепередних медиастинитах;  • шейная боковая медиастинотомия при локализации гнойника в верхнебоковых отделах средостения (при ранении пищевода, распространении книзу заглоточных абсцессов);  • внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову (лишь при некоторых ограниченных задних медиастинитах, остеомиелите грудных позвонков, осложнившихся медиастинитом);  • нижняя трансабдоминальная медиастинотомия при задних нижних медиастинитах;  • торакотомный чресплевральный доступ при медиастино-плевритах, при сочетании гнойного медиастинита и гнойного плеврита. Подобные состояния могут возникать после операций на пищеводе и кардии, когда одновременное инфицирование средостения и плевральной полости приводит к развитию гнойного медиастинита и эмпиемы плевры, или при прорыве абсцесса средостения в плевральную полость.

Надгрудинная медиастинотомия

При нижнем переднем медиастините для вскрытия гнойника и дренирования средостения применяют или срединный разрез вдоль мечевидного отростка длиной 6—7 см, или поперечный разрез на уровне средины или вершины мечевидного отростка. Если мечевидный отросток затрудняет доступ, его резецируют. Рассекают диафрагму у места прикрепления ее к грудине и через образовавшееся отверстие проникают пальцем в переднее средостение, ориентируясь на заднюю поверхность грудины. Гной удаляют, полость промывают и дренируют для проточно-аспирационной санации. Рану зашивают.  При тотальном переднем медиастините или распространенной ретростернальной флегмоне проводят пальцевую ревизию и сквозное дренирование переднего средостения из над- и подгрудинного доступов.

В послеоперационном периоде больного укладывают в положение Тренделенбурга для лучшего оттока гноя, через дренажные трубки периодически промывают полость гнойника раствором антисептика (фурагина калиевая соль, хлоргексидин, диоксидин). Чтобы быстрее очистить полость гнойника от некротических тканей, применяют протеолитические ферменты.  Шейная боковая медиастинотомия. Больного укладывают на спину с валиком под плечами и головой, повернутой в противоположную сторону.  Операцию можно выполнить под местной инфильтрационной анестезией 0,5 % раствором новокаина. Инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку, футляр кивательной мышцы и вводят раствор новокаина в область сосудистого пучка шеи кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы.  Разрез кожи длиной 10-12 см производят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от ее середины до вырезки грудины. Рассекают подкожную мышцу шеи, фасцию, влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы и вместе с сосудистым пучком ее отводят кнаружи; грудино-подъязычную, грудино-шитовидную мышцы, щитовидную железу и трахею отводят кнутри. Расслаивают пальцем клетчатку, обнажают пищевод и, продвигаясь по нему тупым путем, проникают в средостение, вскрывают гнойник.  Если расслаивать клетчатку по ходу сосудистого пучка кпереди от трахеи, то из этого доступа можно проникнуть в загрудинное пространство — в передневерхнее средостение. Чтобы избежать повреждения листков плевры при вскрытии абсцесса переднего средостения шейным доступом, палец или инструмент следует проводить по ходу сосудистого пучка и внутренней головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы по направлению к задней поверхности рукоятки грудины или по поверхности пищевода при флегмонах околопищеводного пространства. Полость гнойника осушают, аспирируя гной, и дренируют хлорвиниловыми трубками, которые выводят через отдельный разрез.  После операции больному придают положение Тренделенбурга, полость гнойника промывают через дренажи растворами протеолитических ферментов, антисептиков в сочетании с активной аспирацией.  Шейная медиастинотомия показана при локализации гнойно-воспалительных процессов не ниже IV грудного позвонка, в противном случае она не обеспечивает условий адекватного дренирования. При низких передних медиастинитах, когда гнойный процесс локализован ниже рукоятки грудины в предперикардиальном пространстве, шейная медиастинотомия не обеспечивает необходимых условий для удаления гноя и дренирования гнойного очага.  В таких случаях используют парастернальный доступ, поскольку и чрезгрудинный доступ не обеспечивает условий дренирования и чреват опасностью обширного инфицирования грудной стенки и образования остеомиелита грудины.

Парастернальный доступ по Maddung

Разрез проводят параллельно краю грудины, рассекают кожу, подкожную клетчатку, большую грудную мышцу. Рассекают и отслаивают надхрящницу III, IV, V ребер и резецируют хрящи на протяжении 2-3 см. Вдоль кожного разреза рассекают межреберные мышцы, лигируют внутреннюю грудную артерию. Осторожно отслаивают ткани в латеральную сторону, острым крючком поднимают грудину и пальцем или инструментом проникают тупым путем в загрудинное предперикардиальное пространство. Удаляют гной, полость гнойника дренируют полиэтиленовыми трубками для введения антисептиков и аспирации гнойного содержимого.

Внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову

Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Больного укладывают на живот.  Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 15 см производят в виде створки, обращенной основанием к позвоночнику.

Рассекают фасцию спины, длиннейшую мышцу спины расслаивают и поднадкостнично резецируют 3—5 ребер на протяжении 5—7 см. Ребра резецируют как можно ближе к позвонкам. Вдоль разреза рассекают надкостницу, межреберные мышцы, нервы и сосуды и осторожно отделяют пальцем реберную плевру и отодвигают плевральный мешок кнаружи. Проникают в заднее средостение между мешком плевры, отслоенным кнаружи, и телами позвонков с внутренней стороны. Тупым путем вскрывают гнойник, удаляют гной и вводят дренажные трубки, которые выводят наружу через отдельные разрезы. Основную рану зашивают.

В послеоперационном периоде полость гнойника промывают растворами антисептиков, протеолитических ферментов, для улучшения оттока гноя применяют постуральный дренаж: больного укладывают на бок, где выведены дренажные трубки. Можно применить активную аспирацию, подключив дренажную трубку к вакуумной системе, или наладить промывное дренирование.  Метод Насилова применяют при ограниченных задних медиастинитах, которые встречаются редко. При локализации процесса в верхнем отделе средостения применяют левосторонний доступ, в нижнем — правосторонний.  Метод Насилова несколько видоизменил Гейденгейн, который предложил резецировать, кроме ребер, поперечные отростки позвонков. Такое дополнение операции улучшает доступ и условия дренирования, так как создает более прямой путь для подведения дренажей. Кроме того, это облегчает мобилизацию плеврального мешка и снижает опасность повреждения его.

Нижняя трансабдоминальная медиастинотомия

Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Больного укладывают на спину.  Верхнесрединным лапаротомным разрезом вскрывают брюшную полость, пересекают треугольную связку печени, левую долю печени отводят книзу и вправо, обнажают пищеводное отверстие диафрагмы. Для этого удобно пользоваться специальными длинными крючками. Брюшную полость изолируют салфетками.  Диафрагмальную вену прошивают двумя лигатурами и пересекают, рассекают диафрагму на расстоянии 3-5 см кпереди от пищеводного отверстия. Пальцем, введенным в разрез, или тупым инструментом отодвигают перикард и листки плевры, расслаивают средостение, вскрывают гнойник.

Наконечник электроотсоса следует предварительно подвести к месту расслоения клетчатки, чтобы сразу начать удаление гноя, как только он начнет выделяться из средостения. Аспирируют гной, обрывки тканей, сгустки фибрина.  Операцию заканчивают подведением дренажной трубки и марлевых тампонов, которые выводят через разрез брюшной стенки.  Для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости к месту введения тампонов и дренажей в средостение через диафрагмальное отверстие подводят большой сальник: откидывают его кверху и фиксируют несколькими швами к диафрагме.