Топографическая анатомия локтевой области: границы, сосуды и нервы. Венепункция. Пункция локтевого сустава: показания и техника выполнения.

Локтевая область делится на переднюю (regio cubiti anterior) и заднюю (regio cubiti posterior). Границы: верхняя и нижняя – горизонтальные линии на 4 см выше и ниже линии надмыщелков; латеральная и медиальная – вертикальные линии через надмыщелки. В передней области: кожа тонкая, подкожно – v. cephalica, v. basilica, v. mediana cubiti, n. cutaneus antebrachii lateralis et medialis. Собственная фасция утолщена апоневрозом Пирогова. Локтевая ямка ограничена m. brachioradialis (латерально) и m. pronator teres (медиально). Проекция a. brachialis – середина локтевого сгиба, медиальнее сухожилия двуглавой мышцы; деление на a. radialis и a. ulnaris – на поперечный палец ниже. N. medianus – на 1 см медиальнее a. brachialis. N. radialis – вдоль медиального края m. brachioradialis, делится на уровне головки лучевой кости. В задней области: n. ulnaris проецируется в sulcus cubitalis posterior medialis между локтевым отростком и медиальным надмыщелком. Кровоснабжение – rete articulare cubiti. Венепункция – поверхностные вены локтевого сгиба, жгут на среднюю треть плеча.

Для ощупывания с боков хорошо доступны оба надмыщелка плечевой кости (наружный и внутренний), а сзади локтевой отросток локтевой кости.

Кнаружи от локтевого отростка, примерно на 1см книзу от уровня наружного надмыщелка, на коже заметна ямка. Лучше всего она выражена при разогнутом или слегка согнутом предплечье, на ней прощупывается головка лучевой кости. Вращательные движения головки лучевой кости определяются в этой ямке при пронации и супинации.

Выше головки лучевой кости можно прощупать головку плечевой кости и определить щель между костями.

Между локтевым отростком и внутренним надмыщелком образуется глубокая борозда, в которой лежит локтевой нерв.

При согнутом предплечье в локтевом сгибе прощупывается сухожилие двуглавой мышцы и медиальный край ее апоневроза, под которым можно определить пульсацию плечевой артерии.

В пределах локтевой области обычно хорошо заметны подкожные вены: в латеральном отделе – v. cephalica, в медиальном – v. basilica, в центральном – v. mediana cubiti.

Границы области:

верхняя и нижняя – горизонтальные линии, проведенные на 4см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча.

латерально и медиально – две вертикальные линии, проведенные через надмыщелки, которые делят локтевую область на переднюю (regio cubiti anterior) и заднюю (region cubiti posterior).

Передняя локтевая область

Кожа очень тонкая.

В подкожной клетчатке и под поверхностной фасцией лежат поверхностные вены и нервы;

снаружи – v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis;

изнутри – v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis.

Обе вены связаны между собой анастомозами, строение которых чаще напоминает букву М или И.

К поверхностным образованиям относятся также лимфатические узелки (2-3).

Собственная фасция локтевой области имеет особенность, над медиальной группой мышц она утолщается за счет aponeurosis bicipitalis (фасция Пирогова). Под собственной фасцией лежат мышцы.

Латеральную группу образуют mm. brachioradialis u supinator, медиальную (снаружи внутрь) mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum superficialis.

Непосредственно локтевую ямку ограничивают снаружи – m. brachioradialis, изнутри – m. pronator teres. Дно локтевой ямки выполнено сухожилием двуглавой мышцы и широким нижним концом плечевой мышцы. Двуглавая мышца заканчивается на tuberositas radii. Между сухожилием двуглавой мышцы и tuberositas radii находится постоянная синовиальная сумка (bursa bicipitoradialis).

Проекции сосудисто-нервных образований передней локтевой области:

Плечевая артерия (a. brachialis)проецируется на середине локтевого сгиба, медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча. На один поперечный палец ниже середины локтевого сгиба проецируется место деления ее на лучевую (a. radialis)и локтевую (a. ulnaris) артерии.

Срединный нерв (n. medianus) располагается на 1 см медиальнее плечевой артерии.

Лучевой нерв (n. radialis) в верхней части области проецируется вдоль медиального края плечелучевой мышцы, ниже проходит по латеральной границе локтевой ямки до капсулы плечелучевого сустава. Здесь, на уровне головки лучевой кости, которая определяется на дне локтевой ямки в межмышечном промежутке, располагается место деления лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви.

Место выхода медиального кожного нерва предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis) проецируется в точке впадения срединной локтевой вены (v. cubiti mediana) в медиальную подкожную вену руки (v. basilica). Эта точка легко выявляется при наложении жгута.

Место выхода латерального кожного нерва предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis) проецируется в верхнем отделе локтевой ямки по наружному краю сухожилия двуглавой мышцы плеча вблизи от латеральной подкожной вены (v.cephalica).

Задняя локтевая область

Кожа толстая, подвижная.

Под кожей на уровне локтевого отростка лежит синовиальная сумка – bursa subcutanea olecrani.

Собственная фасция плотно сращена с мыщелками плечевой кости и задним краем локтевой кости.

Кзади и кнаружи от плечелучевой мышцы от латерального надмыщелка начинается группа разгибателей – mm. extensores carpi radiales longus et brevis, extensor digitorum communis, extensor carpi ulnaris, anconeus.

К верхушке локтевого отростка прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы, в этом месте находится bursa subtendineaolecrani.

Проекции сосудисто-нервных образований задней локтевой области:

Локтевой нерв (n. ulnaris) проецируется по задней медиальной локтевой борозде (sulcus cubitalis posterior medialis) между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости, он прилежит к капсуле локтевого сустава, его сопровождает верхняя локтевая коллатеральная артерия.

Кровоснабжение локтевой области и локтевого сустава осуществляется за счет локтевой суставной сети:

• от лучевой артерии отходит лучевая возвратная артерия;
• от локтевой артерии – локтевые возвратные (передняя и задняя);
• от локтевой артерии – общая межкостной артерии, которая делится на переднюю и заднюю межкостную артерии.

Задняя межкостная артерия в свою очередь отдает возвратную межкостную.

Возвратные артерии анастомозируют с коллатеральными образуя артериальную локтевую суставную сеть (rete articularecubiti). За счет этой сети осуществляется кровоснабжение локтевой области, локтевого сустава и осуществляется коллатеральное кровообращение верхней конечности при нарушении проходимости плечевой артерии.

Венепункция: применяют для взятия крови с диагностической или лечебной целью и для введения лекарственных веществ. Место - поверхностные вены локтевого сгиба. Набор: жгут, перчатки, йодная настойка, 70% спирт, игла со шприцом, марлевая салфетка.

Прежде чем приступить к пункции вены, на среднюю греть плеча накла­дывают жгут, не сдавливая артерию (сдавление артерии определяют по исчез­новению или ослаблению пульса). Больной несколько раз сжимает и разжима­ет пальцы, вследствие чего вены более интенсивно наполняются кровью. Место вкола иглы обрабатывают йодной настойкой, а затем протирают спир­том, чтобы не затемнить проекцию вены на поверхность кожи. Пункция может быть произведена только иглой либо иглой, соединенной со шприцем. Иглу вкалывают правой рукой, опираясь ею же на руку больного. Левой рукой слег­ка натягивают кожу и постепенно проводят иглу через кожу и стенку вены.

Как только получено ощущение, что игла в вене, и показалась капля кро­ви, иглу слегка опускают книзу и продвигают по ходу сосуда. Если прокол производится для внутривенной инъекции, то после появления капли крови в игле жгут немедленно снимают; при взятии крови из вены жгут оставляют до конца манипуляции.

В процессе взятия крови из вены иглу удерживают все время правой ру­кой, избегая каких-либо движений.

Если пункцию вены производят с целью вливания каких-либо медикамен­тозных жидкостей правиль­ность попадания иглы в сосуд проверяют потягиванием поршня шприца к се­бе. При правильном попадании иглы струя крови свободно потечет в шприц. Когда пункция окончена, иглу быстро извлекают, место укола придавливают стерильной марлевой салфеткой и смазывают йодом. Больной сгибает руку в локте, сдавливая таким образом оставленную марлевую салфетку, — отверстие в вене сразу закрывается.

Прокол локтевого сустава

Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вкол иглы производят сзади между латеральным краем olecranon и нижним краем epicondilis lateralis humeri,непосредственно над головкой лучевой кости. Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой локтевого отростка, продвигая иглу вниз и кпереди. Пункцию сустава по медиальному краю локтевого отростка не применяют из-за опасности повреждения локтевого нерва.

Границы передней локтевой обл. Горизонтальные линии, проведенные на 4 см выше и ниже линии локтевого сгиба, отделяют от передней обл. плеча и от передней обл. предплечья. Двумя вертикальными линиями, проведенными через оба надмыщелка, передняя локтевая область отделяется от задней локтевой обл. Линия локтевого сгиба (поперечная кожная складка) делит область на две ч. — верхнюю и нижнюю.

A. brachialis. На уровне медиального надмыщелка у внутреннего края m. biceps brachii прощупывается пульс на a. brachialis. Это место служит также и для аускультации ее тонов при измерении АД. на 1—2 см ниже локтевого сгиба делится на a. radialis, и a. Ulnaris.

Границы задней локтевой обл. Круговые линии, проведенные на 4 см выше и ниже межнадмыщелковой линии, по бокам — вертикальные линии, проведенные через надмыщелки

Для венепункции обычно используют v. cephalica и v. basilica

Пункция сустава Руку сгибают под прямым углом. Сзади пункцию производят над верхушкой локтевого отростка и направляют иглу вперед. Сзади снаружи иглу вкалывают между латеральным надмыщелком плечевой к. и локтевым отростком локтевой к. и проникают в сустав над головкой лучевой к.