Строение стопы. Мышечно-фасциальные ложа, сосуды и клетчаточные пространства подошвы. Локализация и пути распространения гноя при флегмоне подошвы. Техника вскрытия флегмоны.

• Кожа тыла стопы тонкая, подвижная; подкожная клетчатка содержит rete venosum dorsalis pedis.
• Собственная фасция — продолжение фасции голени; под ней m. extensor hallucis brevis и m. extensor digitorum brevis.
• СНП: a. dorsalis pedis (продолжение a. tibialis anterior) с двумя венами и n. peroneus profundus.
• Проекция a. dorsalis pedis: от середины между лодыжками к первому межпальцевому промежутку.
• Подошва: кожа плотная, подкожная клетчатка дольчатая, пронизана пучками к апоневрозу.
• Подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris) от пяточного бугра до головок плюсневых костей; от него межмышечные перегородки делят подошву на три ложа: медиальное (мышцы I пальца), латеральное (мышцы V пальца), срединное (короткий сгибатель пальцев и др.).
• СНП подошвы: a. plantaris medialis и n. plantaris medialis в sulcus plantaris medialis; a. plantaris lateralis и n. plantaris lateralis в sulcus plantaris lateralis; a. plantaris lateralis образует arcus plantaris.
• Проекция медиального СНП: от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку. Проекция латерального СНП: от середины наружной половины ширины подошвы к четвертому межпальцевому промежутку.

Топография тыльной поверхности стопы (dorsum pedis)

1. Кожа тонкая и подвижная.
2. Подкожная клетчатка рыхлая, в ней находится тыльная венозная сеть стопы (rete venosum dorsalis pedis), которая служит истоком для большой и малой подкожных вен.
3. Поверхностная фасция тонкая, в ее расщеплении проходят кожные нервы – подкожный нерв, медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы (ветви поверхностного малоберцового нерва), латеральный тыльный кожный нерв (от икроножного нерва).
4. Собственная фасция является продолжением фасции голени. Между листками фасции проходят: сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя пальцев и I пальца.
5. Под фасцией расположены: короткий разгибатель большого пальца стопы (m. extensor hallucis brevis) и короткий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum brevis).
6. Тыльные межкостные мышцы, покрытые межкостной фасцией.

Сосудисто-нервный пучок стопы состоит из тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis)– продолжение передней большеберцовой артерии – с двумя сопровождающими венами и глубоким малоберцовым нервом (n. peroneus profundus).

Ветви тыльной артерии стопы:

1. Не доходя до первого межплюсневого промежутка артерия отдает дугообразную артерию (a. arcuata), от которой отходят тыльные плюсневые артерии (aa. metatarseae dorsales), а от них – тыльные пальцевые артерии (aa. digitales dorsales).
2. Первая тыльная плюсневая артерия (a. metatarsea dorsalis prima) (идет к первому межпальцевому промежутку).
3. Глубокая подошвенная ветвь (r. plantaris profundus) проникает через мышцы первого межплюсневого.
4. Медиальные предплюсневые артерии (aa. tarsales mediales) участвуют в образовании медиальной лодыжковой сети.
5. Латеральная предплюсневая артерия (aa. tarsales laterales).

Проекция

Проекция проводится от середины расстояния между медиальной и латеральной лодыжками к первому межпальцевому промежутку.

Топография подошвенной поверхности стопы (dorsum pedis)

1. Кожа плотная, малоподвижная.
2. Подкожная клетчатка плотная, дольчатая, наибольшей толщины достигает в точках опоры. Пронизана плотными соединительно-тканными пучками, соединяющими кожу с подлежащим апоневрозом подошвы.
3. Собственная фасц ия подошвы в среднем отделе представлена подошвенным апоневрозом (aponeurosis plantaris),который простирается от пяточного бугра до головок плюсневых костей. Апоневроз состоит из продольно и поперечно идущих сухожильных волокон. На уровне головок плюсневых костей поперечные и продольные волокна апоневроза образуют комиссуральные отверстия. От краев подошвенного апоневроза отходят внутренняя и наружная фасциальные межмышечные перегородки. Внутренняя межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям; наружная фиксируется к V плюсневой кости. Они разделяют все пространство под подошвенным апоневрозом на три отдела: медиальное – или ложе мышц I пальца, латеральное – или ложе мышц V пальца и срединное.
4. В медиальном ложе лежат следующие мышцы: мышца, отводящая I палец (m. abductor hallucis), короткий сгибатель I пальца (m. flexor hallucis brevis) и сухожилия длинного сгибателя I пальца (m. flexor hallucis longus).

Латеральная группа мышц представлена: мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi), мышца сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi), мышца, противопоставляющая V палец (m. opponens digiti minimi).

В срединном фасциальном ложе сразу под апоневрозом располагаются: короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis), квадратная мышца подошвы (m. quadratus plantae) и сухожилие длинного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum longus) с начинающимися от них червеобразными мышцами (mm. lumbricales). Глубже располагагаются косая и поперечная головки мышцы, приводящей I палец (m. adductor hallucis),, косо пересекает подошву сухожилие длинной малоберцовой мышцы.

Подошвенные межкостные мышцы заключены межкостной фасцией в отдельной ложе.

Кровоснабжение и иннервация подошвенной поверхности стопы осуществляется медиальными и латеральными подошвенными сосудами и нервами.

Между мышечными ложами выделяют 2 борозды: медильная (sulcus plantaris medialis) (расположена между коротким сгибателем пальцев и мышцами I пальца) и латеральная (sulcus plantaris lateralis)(расположена между коротким сгибателем пальцев и мышцами мизинца). В них проходят сосуды и нервы подошвы.

В лодыжковом канале задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв делятся на ветви: медиальные и латеральные подошвенные сосуды и нервы, которые проходят на подошву в пяточный канал (расположен между пяточной костью и мышцей, отводящей I палец). Пройдя через пяточный канал, сосуды попадают в медиальную и латеральную подошвенные борозды.

Медиальные подошвенные сосуды и нерв (a. plantaris medialis et n. plantaris medialis) направляются в медиальную подошвенную борозду.

Латеральные подошвенные сосуды и нерв (a. plantaris lateralis et n. plantaris lateralis) сначала располагаются в срединном ложе между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы, потом проходят в латеральную подошвенную борозду. На уровне головок плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит снова в срединное ложе, где анастомозируя с глубокой подошвенной ветвью из тыльной артерии стопы, участвует в образовании подошвенной дуги (arcus plantaris). От подошвенной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии (aa. metatarseae plantares),которые дают общие подошвенные пальцевые артерии (aa. digitales plantares communes), последние делятся на собственные подошвенные пальцевые артерии (aa. digitales plantares propriae) (собственная пальцевая артерия к наружному краю мизинца отходит непосредственно от латеральной подошвенной артерии).

Проекции

Медиальный подошвенный сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проводимой от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.

Латеральный подошвенный сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проводимой от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки медиальной и латеральной лодыжек) к 4-му межпальцевому промежутку.

Клетчаточные пространства

В среднем фасциальном ложе выделяют следующие клетчаточные пространства.

Подапоневротическая клетчаточная щель – между подошвенным апоневрозом и коротким сгибателем пальцев. Проксимально замкнута, дистально переходит в ПЖК подошвы через комиссуральные отверстия.

Поверхностная клетчаточная щель – между коротким сгибателем пальцев и сухожилиями длинного сгибателя пальцев. Связана проксимально с подошвенным и пяточным каналами, дистально – с межпальцевой клетчаткой.

Глубокая клетчаточная щель – между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и мышцей, приводящей I палец. Связана с клетчаткой подошвенного канала и межпальцевых промежутков.

Медиальное и латеральное фасциальные ложа не содержат большого скопления клетчатки и не имеют выраженных клетчаточных щелей.

Пути распространения гнойных затеков из среднего фасциального ложа

1. На тыльную поверхность стопы по ходу глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы и по ходу червеобразных мышц.
2. В ПЖК подошвы через комиссуральные отверстия подошвенного апоневроза.
3. В заднее фасциальное ложе голени. Среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени посредством трех каналов. Со средним ложем соединяется подошвенный канал, который проксимально переходит в пяточный; последний переходит в лодыжковый, сообщающийся с глубоким ложем задней области голени.
4. В медиальное ложе подошвы по ходу сухожилия мышцы, приводящей I палец.
5. В латеральное ложе подошвы по ходу сухожилия 5 пальца от длинного сгибателя пальцев.

Для вскрытия тыльных кожно-фасциальных и межмышечных флегмон стопы проводят продольные разрезы в стороне от тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis)

Вскрытие тыльных субфасциальных флегмон производят теми же кожными разрезами. Флегмоны такой локализации могут быть распространёнными с образованием гнойных затёков на голени. Разрезы должны быть достаточной длины, иногда требуется проводить разрезы по всей длине тыла стопы с рассечением собственной фасции и крестообразной связки.

Флегмоны надпяточного клетчаточного пространства вскрывают двумя параллельными разрезами, которые проводят кзади от лодыжек по бокам от ахиллова сухожилия. Вскрывают промежуток между ахилловым сухожилием и глубокой фасцией голени. Удаляют гной и тщательно обследуют полость гнойника. Существуют свободный переход клетчатки надпяточного пространства в клетчатку, расположенную под камбаловидной мышцей по ходу глубокой фасции голени, и сообщение с клетчаткой глубокого фасциального ложа голени. Наличие гнойных затёков на голени требует дополнительных разрезов. Возможен затёк гноя в срединное подошвенное пространство через пяточный канал. Для дренирования надпяточной флегмоны проводят дренажную трубку в поперечном направлении кпереди от ахиллова сухожилия.

При глубоких флегмонах наибольшую опасность представляют флегмоны, локализованные в срединном подапоневротическом пространстве, так как они имеют тенденцию распространяться в глубокое заднее клетчаточное пространство голени. Использование срединного разреза не обеспечивает полного дренирования гнойного очага, так как происходит смыкание краёв разреза плотного подошвенного апоневроза, что приводит к нарушению оттока гноя. Вскрытие подошвенных флегмон проводят в основном боковыми разрезами по Делорму, которые располагаются по медиальному или по латеральному краю свода стопы, в зависимости от того, где более выражены явления отёка. Для вскрытия глубоких флегмон стопы Де-лорм предложил проводить разрезы по линии проекции медиальной и латеральной апонев-ротических перегородок. Для их определения проводят поперечную линию (пяточную) на уровне заднего края медиальной лодыжки, т.е. на 4—5 см кпереди от заднего края пятки

Для вскрытия латерального канала разрез производят от середины указанной линии по направлению к третьему межпальцевому промежутку. Как правило, вначале проводят внутренний разрез по линии, проведённой от середины расстояния медиальной части пяточной линии к первому межпальцевому промежутку. При данном разрезе необходима остерегаться повреждения внутреннего поим швейного нерва (п. plantaris medialis).