Ожоги: классификация, патологическая анатомия, периоды ожоговой болезни, клиника

• Ожог (combustio) – повреждение тканей от высокой температуры, химии, тока, излучения.
• Классификация: по этиологии (термические, химические, электрические, лучевые), глубине (I–IV степени), площади (правило девяток, ладони).
• Ожоговая болезнь: 4 периода – шок (до 3 сут), острая токсемия (10–15 дней), септикотоксемия (2–3 нед до 2–3 мес), реконвалесценция.
• Клиника шока: I ст – боль, ЧСС до 90, АД норма; II ст – заторможенность, тахикардия 100–120, гипотония, олигурия; III ст – сопор, нитевидный пульс, АД <80, анурия.
• Клиника токсемии: лихорадка, бледность, тахикардия, слабость, тошнота, лейкоцитоз, анемия.
• Клиника септикотоксемии: гнойная интоксикация, высокая лихорадка, озноб, анемия, возможен токсический гепатит.

Ожог (combustio) – повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения. Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей.

Классификация

По обстоятельствам получения ожога:

1. производственные,
2. бытовые,
3. военного времени.

По характеру действующего фактора (по этиологическому признаку):

1. термические (наиболее частые),
2. химические (кислоты, щёлочи),
3. электрические (особенность: дополнительное поражение внутренних органов электромагнитным полем),
4. лучевые (инфракрасное, ультрафиолетовое, ионизирующее излучение).

По локализации:

1. функционально активных частей тела (конечности),
2. неподвижных частей тела (туловище),
3. лица (более опасны для жизни),
4. волосистой части головы,
5. верхних дыхательных путей,
6. промежности.

По глубине поражения (четырёхстепенная классификация 1961 г.):

• I степень – поражение на уровне эпидермиса. Гиперемия, отёк, боль. 2-4 дня – выздоровление.
• II степень – повреждение всего эпителия до росткового слоя. Пузыри, заполненные прозрачным (серозным) содержимым, образуются за счёт расширения капилляров и нарушения их проницаемости. Полностью заживают за счёт регенерации в течение 1-2 недель. Рубцов не образуется.
• III степень – некроз кожи. Поражаются все слои эпидермиса и дермы. Характерно омертвение тканей в момент ожога с образованием струпа. После: гнойно-демаркационное воспаление в ране, за счёт которого некроз отторгается и рана очищается. Затем наступает фаза регенерации: образуются грануляции, происходит эпителизация и рубцевание. Выделяют IIIа и IIIб степени:
• IIIа степень – некроз эпителия и поверхностных слоёв дермы. Сочетание экссудации и некроза. Возможно образование толстостенных пузырей из всей толщи погибшего эпидермиса и сухого или мягкого струпа. Ожоги IIIa степени заживают за счёт роста грануляций и эпителизации за счёт сохранившихся луковиц волос, протоков сальных и потовых желез. Одновременно происходит и краевая эпителизация (эпителий нарастает со стороны здоровой кожи).
• IIIб степень – некроз всех слоёв дермы вместе с волосяными луковицами, потовыми и сальными железами с переходом на подкожную клетчатку. Изменения проявляются в виде образования плотного сухого струпа коричневого цвета (коагуляционный некроз при ожоге пламенем или раскалённым предметом) или формирования влажного некроза (при ошпаривании, например).
• IV степень – некроз всей кожи и глубже лежащих тканей (подкожная клетчатка, фасция, мышцы, кости). При ожогах IIIб и IV степени регенерация оказывается незавершённой из-за гибели придатков кожи – возможных источников роста эпителия на дне раны. Заживление может наступить путём рубцового стяжения и краевой эпителизации.

По площади поражения. Определение площади ожога:

1. Метод Уоллеса «правило девяток».
2. Метод Глумова «правило ладошек» (площадь ладони пациента = 1%).
3. Схема прорисовывания ожоговых поверхностей Билявина.
4. Метод Постникова (на марлю – контуры ожога, перенос на миллиметровую бумагу, расчёт абсолютной площади повреждения).

Ожоговая болезнь – это совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функции внутренних органов при термических повреждениях кожи и подлежащих тканей.

Периоды ожоговой болезни:

• I период – ожоговый шок. Начинается сразу или в первые часы после травмы, может продолжаться до 3 суток.
• II период – острая токсемия. Продолжается в течение 10–15 дней после получения ожоговой травмы.
• III период – септикотоксемия. Начало периода связано с отторжением некротических тканей, зависит от тяжести ожога, развития осложнений, характера лечебных мероприятий. Продолжительность – от 2–3 недель до 2–3 месяцев.
• IV период – реконвалесценция. Наблюдается после спонтанного заживления ран или оперативного восстановления кожного покрова.

Клиника ожогового шока:

• Ожоговый шок I степени: сильная боль, жжение в местах ожога, ЧСС до 90 в минуту, АД незначительно повышено или нормальное, дыхание не нарушено, почасовой диурез не снижен.
• Ожоговый шок II степени: быстрое нарастание заторможенности и адинамии при сохранённом сознании, тахикардия до 100–120 ударов в минуту, тенденция к гипотонии, зябкость, температура тела ниже нормы, жажда и диспепсические явления (возможен парез ЖКТ), уменьшение мочеотделения, гемоконцентрация (гематокрит до 60–65%), умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией.
• Ожоговый шок III степени (при термическом поражении более 60% поверхности тела): состояние крайне тяжёлое, сознание спутанное, заторможенность и сопор, пульс нитевидный, АД 80 мм рт. ст. и ниже, дыхание поверхностное, парез ЖКТ, микро- или макрогематурия, анурия, гемоконцентрация (гематокрит более 70%), гиперкалиемия и декомпенсированный ацидоз, температура тела 36 °C и ниже, выраженный смешанный ацидоз с дефицитом буферных оснований.

Клиника острой ожоговой токсемии (II период): быстрое всасывание активных веществ из зоны ожога, самочувствие обычно удовлетворительное, первый признак – лихорадка, другие симптомы интоксикации: бледность кожных покровов, тахикардия, иногда тенденция к гипотонии, слабость, тошнота, возможна рвота, расстройства ЦНС, со стороны ССС возможно развитие миокардита, при тяжёлом повреждении – ОПН, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, умеренная анемия (гемоглобин 80–100 г/л), гипопротеинемия, гипербилирубинемия, повышение активности трансаминаз, протеинурия, микрогематурия, нарушение электролитного обмена.

Клиника септикотоксемии (III период): наблюдается при обширных ожогах IIIа степени и глубоких ожогах, проявляется через 10–14 дней после ожога. Состояние тяжёлое, нарушение сна, больные раздражительны, плаксивы, аппетит снижен, признаки гнойной интоксикации: высокая лихорадка, тахикардия, слабость, озноб, анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофило- и лимфоцитопения, возможно развитие токсического гепатита (иктеричность кожных покровов и склер, увеличение печени, гипербилирубинемия, повышение трансфераз, уробилин в моче), прогрессирует нарушение функции почек, развивается пиелонефрит, появление различных осложнений.