Методика обследования больного. Субъективные и объективные методы исследования.

Субъективное исследование: жалобы (боли, одышка, сердцебиение, отёки). Боли: локализация, характер (ангинозные — давящие, жгучие; кардиалгии — колющие), иррадиация, длительность, провокация, купирование нитроглицерином. Одышка инспираторная, ортопноэ. Объективное: осмотр (ортопноэ, цианоз, отёки), пальпация верхушечного толчка (локализация, ширина, высота, сила), пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение). Перкуссия: границы относительной тупости (правая — IV межреберье у правого края грудины, левая — V межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя — III ребро). Аускультация: 5 точек (верхушка, II межреберье справа и слева у грудины, нижняя треть грудины, точка Боткина-Эрба), тоны, шумы (систолические, диастолические). Дополнительно: ЭКГ, ЭхоКГ, рентген, лабораторные анализы (тропонины, МНП).

Методика обследования больного включает два основных этапа: субъективное и объективное исследование. Субъективное исследование основано на расспросе (anamnesis), объективное — на физикальных методах (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и дополнительных инструментально-лабораторных методах.

Расспрос начинается с выяснения паспортных данных, жалоб, истории настоящего заболевания (anamnesis morbi) и жизни (anamnesis vitae). При патологии сердечно-сосудистой системы пациенты чаще всего предъявляют жалобы на боли в грудной клетке, одышку, сердцебиение, перебои в работе сердца, отёки, кашель, кровохарканье, слабость, быструю утомляемость, обмороки.

При оценке болевого синдрома необходимо уточнить локализацию (попросить больного пальцем указать место боли), характер (ангинозные боли — давящие, сжимающие, жгучие; кардиалгии — колющие, тянущие), иррадиацию (при стенокардии и инфаркте миокарда — в левую лопатку, левую руку, нижнюю челюсть, эпигастрий), длительность (минуты при стенокардии, часы при гипертоническом кризе, дни при пороках), провоцирующие факторы (физическая нагрузка, стресс) и купирующий эффект (нитроглицерин при стенокардии). Ангинозные боли связаны с ишемией миокарда, кардиалгии — с неишемическими причинами.

Одышка при сердечной патологии носит инспираторный характер (затруднён вдох), возникает при незначительной нагрузке или в покое, усиливается в положении лёжа и уменьшается в положении сидя (ортопноэ). Внезапная одышка может быть признаком сердечной астмы или тромбоэмболии лёгочной артерии. Кашель чаще сухой, раздражающий, при отёке лёгких — с пенистой мокротой. Кровохарканье возможно при лёгочной гипертензии, отёке лёгких или разрыве эндобронхиальных сосудов.

Объективное исследование начинается с общего осмотра: оценка сознания, положения (ортопноэ), цвета кожных покровов (бледность, цианоз), наличие отёков (на ногах, пояснице). Осмотр области сердца и сосудов включает оценку верхушечного толчка, сердечного горба, пульсации сонных артерий, набухания шейных вен.

Пальпация позволяет определить свойства верхушечного толчка (локализация, ширина, высота, сила), наличие сердечного дрожания («кошачье мурлыканье») при пороках, пульсацию в эпигастрии. Пульс исследуется на лучевой артерии: оценивается частота, ритм, наполнение, напряжение, величина, форма.

Перкуссия сердца проводится для определения границ относительной и абсолютной сердечной тупости. В норме правая граница относительной тупости — по правому краю грудины в IV межреберье, левая — на 1–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье, верхняя — на уровне III ребра. Расширение границ указывает на гипертрофию или дилатацию камер сердца.

Аускультация сердца проводится в пяти стандартных точках: верхушка (митральный клапан), II межреберье справа у грудины (аортальный клапан), II межреберье слева у грудины (лёгочный клапан), нижняя треть грудины у мечевидного отростка (трикуспидальный клапан), точка Боткина-Эрба (III–IV межреберье слева). Оцениваются тоны сердца (громкость, расщепление, ритм), наличие шумов (систолические, диастолические), их тембр, интенсивность, иррадиация, связь с фазами сердечного цикла.

Дополнительные методы диагностики включают электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), рентгенографию грудной клетки, лабораторные анализы (общий анализ крови, биохимия с липидным спектром, тропонины, мозговой натрийуретический пептид). Принципы лечения зависят от выявленной патологии и включают медикаментозную терапию (антиангинальные, антигипертензивные, диуретики, антикоагулянты), хирургические методы (стентирование, протезирование клапанов) и немедикаментозные меры (диета, режим, физическая активность).